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疼痛诊疗学的历史与现状怎样?
[发布时间:2014-09-25 15:29:11 ] [阅读次数:2182 次 ]

疼痛诊疗学是最古老最年轻的学科


说她最古老,是因为与生俱来人类就有躲避疼痛刺激的本能,我国古代名医华佗的“麻敷散”等等,说它年轻,也就是刚刚才于前面所述的2007年7月16日发布的卫生部2007(227)号文件,成立“疼痛科”




人类从一开始就体验到疼痛并试图减轻疼痛


公元前300年


埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。


古希腊认为疼痛是与愉快相反的情绪(非感觉)。


中国埃及古罗马等文明古国


  内经素问   针刺治疗


19世纪感觉神经心理学→认识到了疼痛的感觉方面。  


20世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成。


现代意义的疼痛诊疗学形成较晚


20世纪30~40年代在疼痛认识上有重要进展。


1930年法国外科医生Leriche首先认为慢性疼痛是一种疾病状态,并发表了灼热痛及反射性交感神经萎缩症。Woodbridge,Ruth,Mandie,Rovenstine,Wertheim及其他麻醉学者在控制疼痛中推广了诊断性及治疗性神经阻滞技术;


1936年美国Rovenstine  EA教授在纽约大学Belevue医学中心创建了疼痛临床(Pain  clinic)。




20世纪50~60年代在疼痛治疗上有长足发展


1954年Konica   JJ发表了疼痛的处理(management of pain),提出对许多疼痛性疾病的神经阻滞治疗的广泛应用。以后西欧如:英德荷兰等也开展了疼痛治疗,但进展没有麻醉学整体进展快;


1962年日本山村秀夫在东京大学医院开展了以神经阻滞为主要手段的疼痛治疗;


1967年正式成立了麻醉科门诊,由此以后,日本在疼痛治疗方面有较大的进展及普及。




20世纪70代国际疼痛研究组织成立疼痛杂志创刊


1975年根据 Bonica的建议,在意大利的弗洛伦萨召开了第一届世界国际疼痛研究会((international association for the study of pain, IASP), 把多个学科的医护人员联合起来,向慢性痛的诊断、治疗、研究发起“进攻”。以后每三年举行一次会议;


1975年创刊出版了Pain杂志;



我国疼痛医学兴起于20世纪80年代


80年代  疼痛与神经系统可塑性变化,中枢敏感化机制,预先镇痛的概念。

1980年日本创刊疼痛临床杂志;


1982年世界卫生组织在意大利米兰召开了治疗癌症的专家会议


1982年世界疼痛医师协会成立,并决定每隔两年召开一次世界疼痛医师大会,举办地点轮换于世界各地;


1984年在荷兰鹿特丹召开了第一届国际疼痛治疗学术会议并出版了Pain clinic杂志,以后每三年举行一次会议,同年在日内瓦世界卫生组织总部召开了癌症疼痛综合治疗会议。




我国语言中把“病”和“痛”连在一起,称为“病痛”。这不是偶然的。据统计,到医院就诊的病人中一半以上是由于身体某处疼痛,正是这种疼痛引起人们对健康的注意,因此疼痛往往是身体有病的信号。如果一个人丧失了“疼痛”的功能(患有“无痛症”),他就不知道躲避危险,往往夭折。以上主要是指急性痛而言。实际上,急性痛危害较浅,一般来说,伤口愈合了,痛也自然消失。但慢性痛的情况就不同了,比如偏头痛,腰背痛等等,长期不愈,有的可持续数十年,甚至终身,痛苦不堪。临床上这种慢性痛很常见,也很难治疗,危害较大。




20世纪80年代由“中国科学院院士,北京大学神经科学研究所所长,针麻镇痛原理研究(973)项目首席科学家,中华医学会疼痛学分会前任主任委员韩济生”把IASP的概念引进国内。


80年代我国一些大专院校和基层医疗单位纷纷开设了疼痛诊疗门诊与病房;


1988年9月在河北省承德市召开了中华医学会麻醉学分会全国第一次疼痛治疗学术会议,大会交流了100余篇学术论文;


1989年5月12日卫生部89(12)号文件下发,顺应国际形势,麻醉科成为临床学科,业务范围扩大为临床麻醉重症监测急救复苏药物戒断临终关怀疼痛诊疗,工作范围延伸至门诊病房;


1989年9月在北京成立了IASP中国分会,也称中国疼痛学会(CASP),到会164人,成为奠基会员。IASP的秘书长J Loeser医师专程由美国赶来,表示祝贺;


1989年世界疼痛医师学会创刊《The Pain Clinic 临床疼痛诊疗》,是疼痛行业内的经典杂志;


1989~1990年中华麻醉学杂志编辑部出版了疼痛治疗增刊;




我国疼痛医学发展于20世纪90年代


1991年11月在云南省昆明召开了中华医学会麻醉学分会全国第二次疼痛治疗学术会议,交流了300余篇论文,反映了疼痛治疗方面的进步;


1992年根据时任卫生部部长陈敏章指示CASP转为中华医学会疼痛学分会,与中华医学会麻醉学分会密切合作,鼓励许多医院成立疼痛门诊,提高了疼痛诊疗技术。一些国外学习回来的医生,起了带头作用。特别是麻醉科医师中有不少专门投身于疼痛诊疗事业,成为开创我国临床疼痛医学的先锋。关于疼痛的基础医学研究,我国具有较好的背景。这是因为上一世纪50年代末,中国出现了针刺麻醉(针麻)新事物,吸引了不少研究者投身这一领域。CASP的成立把这两方面人才集中起来,有力地推动了中国疼痛医学的发展;


1994年8月在新疆乌鲁木齐召开了中华医学会麻醉学分会全国第三次疼痛治疗学术会议,交流了500余篇论文,疼痛诊疗呈勃勃生机;


中华医学会疼痛学分会成立后,把推进疼痛医疗、科研和人才培养作为学会的努力方向;


1995年CASP创刊了《中国疼痛医学杂志》,对提高我国疼痛医学的医疗和科研质量起到巨大促进作用:每年举办高级学术研讨会,提出当前最重要的疼痛医学问题,集中各方面力量加以分析,求得解决方案,然后举办大型学习班将上述研讨成果加以推广;每次学习班参加者都是自始至终坚守会场,毫不松懈。经过十年努力,使来自全国各地的各科(麻醉科,骨科,神经内、外科等)医生对疼痛医学中的许多问题取得共识。既提高了业务,培养了人才,也加强了相互之间的了解和团结。CASP和中华医学会疼痛学分会在建立和发展中国疼痛医学中的地位得到了公认;


1996年全国诸多医学院校设立麻醉系,进行麻醉本科教育,并有《疼痛诊疗学》麻醉本科教材出版发行;


1998年4月在河南省郑州市召开了中华医学会麻醉学分会全国第四次疼痛治疗学术会议,交流了论文800余篇,到会代表1000余人,疼痛诊疗学呈迅猛发展态势;




我国疼痛医学腾飞于21世纪


由于微创介入技术在慢性疼痛诊疗中的广泛应用,我国疼痛医学实现了真正意义上的腾飞。


2000年美国106届国会把21世纪前10年定为疼痛研究10年;


2000年起射频等离子激光臭氧脊髓电刺激鞘内药物输注系统胶原酶造影及C形臂x光机CT超声等微创介入技术广泛应用于慢性疼痛的诊断治疗;


2001年世界卫生组织(WHO)将慢性疼痛(超过1个月的疼痛)定义为一种疾病;


2002年10月在北京召开了中华医学会麻醉学分会全国第五次疼痛治疗学术会议,交流了论文900余篇,到会代表1000余人,疼痛诊疗学方兴未艾;


2004年世界疼痛学会(IASP)将每年10月中旬的一天定为“世界镇痛日”,首届世界镇痛日是“2004年10月14日”,主题是“免除疼痛是人类的基本权利”;中华医学会疼痛学分会(CASP)将镇痛日所在的一周(10月11~17日)定为“中国镇痛周”;


2004年10月中华医学会编著的《临床技术操作规范疼痛学分册》出版发行,为疼痛治疗规范化操作提供了依据;


2005年6月中华疼痛学会第六届学术年会在青岛召开,交流学术论文800余篇,到会代表近1500人,学术气氛异常浓烈;


2005年10月11日第二届“世界镇痛日”,主题是“免除疼痛是人类的基本权利是医生的神圣职责”,中华疼痛学会(CASP)针对世界镇痛日主题,在人民大会堂举行了“中国镇痛周”新闻发布会;


2006年5月中华医学会疼痛学分会在北京主办了“首届全国疼痛科主任峰会”,卫生部医政司司长王羽到会,与全国疼痛科主任具体研讨了疼痛诊疗规范问题,包括疼痛科的门诊管理病房的组织管理医患关系的管理医疗质量管理标准科研工作的管理教学管理人才培养诊疗流程依法行医多学科协作模式及疼痛诊疗新技术的应用,气氛热烈,意义深远;


2006年5月在山东济南召开了中华医学会麻醉学分会全国第六次疼痛治疗学术会议,交流学术论文700余篇,到会代表近1000人,对疼痛诊疗事业进行了系统的回顾与展望;


2006年10月16日,第三届“世界镇痛日”,主题是“关注老年疼痛”,中华疼痛学会(CASP)在卫生部中日友好医院举行了“中国镇痛周”新闻发布会,人大常委会副委员长韩启德卫生部副部长黄洁夫卫生部医政司司长王羽到会并发表了鼓舞人心的讲话,中科院院士中华疼痛学会主任委员韩济生动情的展望了疼痛诊疗学的未来,并提出了2007年卫生部下文批准成立疼痛科,同时宣布“中国疼痛诊疗中心”在中日友好医院成立,韩院士任主任,中华疼痛学会北京分会主任委员中日友好医院疼痛科主任樊碧发任副主任;


2007年1月中华医学会编著的《临床诊疗指南疼痛学分册》出版发行,为疼痛诊疗提供了诊疗规范;


2007年5月中华医学会疼痛学分会在广西桂林主办了“第二届全国疼痛科主任峰会”,此次会议上决定了“中华医学会疼痛学分”管理体制与世界接轨的问题,即“前任现任后任主任委员”共同主持工作的管理格局;


2007年7月16日卫生部2007(227)号文件的下发

2007年7月16日是中国疼痛诊疗医学发展史上值得牢记的一天。这一天卫生部签发了“卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗项目的通知”文件(卫医发【2007】227号),确定在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发【1994】第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码“27”。根据这一文件,将在我国二级以上医院开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务。这一消息对一般民众可能印象不深,但是对占人口30%左右的各种慢性疼痛患者,则是极大的福音。因为从此他/她们就不必到医院各个科室去碰运气:“我的病究竟应该到那一科去就诊?”疼痛科就是慢性顽固性疼痛病人受到悉心照护的“家”。疼痛诊疗事业的春天真正来临;

卫生部2007(227)号文件全文


卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知


卫医发[2007]227号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局,部直属有关单位:

  随着我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加,根据中华医学会和有关专家建议,经研究决定:

  一、 在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码:“27”。“疼痛科”的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗。

  二、 开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。

  三、 目前,只限于二级以上医院开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务。具有符合本通知第二条规定条件执业医师的二级以上医院可以申请增加“疼痛科”诊疗科目。门诊部、诊所、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等其他类别医疗机构暂不设立此项诊疗科目。

  四、 拟增加“疼痛科”诊疗科目的二级以上医院应向核发其《医疗机构执业许可证》的地方卫生行政部门提出申请,地方卫生行政部门应依法严格审核,对符合条件的予以登记“疼痛科”诊疗科目。

  五、 医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后,方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范(疼痛学分册)》、《临床诊疗指南(疼痛学分册)》等为指导,确保医疗质量和医疗安全

  本通知自下发之日起执行。

二○○七年七月十六日

抄送:国家中医药管理局、总后卫生部、中华医学会


卫生部2007(227)号文件解读:

疼痛科要与其他科室分清,只有分清,才能认识到本科室的不足,取长补短,建立规范的转诊制度,和谐发展,共同进步!


如果以"慢性疼痛诊疗"为主,以微创介入治疗为主要治疗手段,就是疼痛科

如果以"围手术期、急性疼痛治疗"为主(包括手术麻醉、术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等),就是麻醉科

如果以"手术治疗"为主,就是骨科、神经外科、肿瘤科

如果以"药物治疗"为主,就是神经内科、风湿免疫科

如果以"康复治疗"为主,就是康复医学科


称谓叫做“XX科”医师


卫生部[2007]227号文件明确规定:具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能(比如介入放射科)的执业医师重新注册后均可成为疼痛诊疗医师

我个人认为,如果以上述思路去解读,"晋升"问题就迎刃而解了.专业考试也就是专业部分了.




2007年10月15日第四届“世界镇痛日”,主题是“关注女性疼痛”, 中华疼痛学会(CASP)在北京举行了“中国镇痛周”新闻发布会,人大常委会原副委员长吴阶平人大常委会副委员长韩启德等国家领导人到会,同时祝贺“疼痛科”的正式成立,对疼痛诊疗事业的未来充满信心;


2007年11月16~19日世界疼痛医师学会中国分会在北京成立。





申请成立疼痛科的漫长路程



然而,随着疼痛医学的发展,一个致命的内部矛盾逐渐突出:由于从事疼痛专业的医生要拿出主要精力钻研疼痛业务,难免对原来的(麻醉科、骨科等等)业务有所疏远,而晋升职务时仍然要考核原有专业的水平,以致升级发生困难。特别对年轻医生,这一矛盾逐渐突出,到了难以调和的程度。唯一的解决办法是成立疼痛医学专业,使疼痛医师放心大胆钻研业务,成为疼痛医学的专门人才。有鉴于此,我们一方面编写疼痛医学《诊疗指南》(人民卫生出版社,2007)和《操作规范》(人民军医出版社,2006),为培养疼痛医师打好基础,并着手编写《疼痛医学》教科书(将于2007年由北京大学医学出版社出版);另一方面向中华医学会和卫生部提交成立疼痛科的申请。


应疼痛学分会的请求,中华医学会召集有关医学专家就建立“疼痛科”的申请书进行论证。专家们一致认为,临床上有此需求是肯定的。但顾虑到“若真成立疼痛科,能养活自己吗?”。这一问题并非空穴来风,因为有的医院每周设1-2个半天开放“疼痛门诊”,发现就诊病人寥寥无几。此现象原因何在?我们的调查结果是:并非没有疼痛病人,而是病人痛苦不堪,等不到开诊时间,已转向别的科室就诊。如果疼痛科每天开诊,而且医疗效果良好,病人就会源源不断前来求医。事实证明,目前已经成立疼痛科的不少医院中,该科不是“养活不了自己”,而是面对太多病人,深感应接不暇。就此问题我们借各种机会向专家解释,向媒体呼吁,向领导汇报。后来,在吴阶平院士支持下向科学院提议,获得与疼痛医学有关的18位院士(吴阶平韩济生裘法祖吴孟超王忠诚汤钊默孙燕秦伯益等)亲自签名和强烈支持。韩启德院士在2005年人民大会堂举办的国际疼痛日活动中提出:要求得到疼痛治疗是“患者的基本权利”,也是“医师的神圣职责”。卫生部领导,特别是医政司领导,及时听取了这些来自基层(疼痛患者和疼痛医师)的意见和呼吁,广泛征求了各方意见,深入研究了建科的必要性和可行性,最后下决心在全国二级以上医院建立疼痛科。这一喜讯,使长年受到慢性疼痛折磨的病人感到庆幸:终于有了可以信赖的专业医师来照顾自己的病痛!使年轻的疼痛医师感到鼓舞:从此可以轻装前进,把毕生献给“为民除痛”的神圣事业!


中国为什么不能走在世界前列?


我们不能不承认,在许多问题上,我们习惯于跟着国外走,那样比较安全,风险较少。但是经济上站起来的中国,在许多科学等领域中正在走向国际前列。以美国而论,只有一些全国或国际著名的大学,如哈佛、耶鲁等大学的附属医院设有疼痛科,一般医院只设疼痛门诊(Pain clinic),没有病床。但也有一些专科医院专治疼痛病人。有的医院光是埋置自动注射镇痛药物的注射泵一项技术,就获得大量利润。但就全美国而论,不是基于某一单项技术赢取暴利,而是着眼解决广大疼痛病人的痛苦,来考虑成立疼痛科,似乎尚未提上日程。有人深情地指出,中国政府成立“疼痛诊疗科”的决定,是开世界之先河,不是锦上添花的招式,而真正是“雪中送炭”的政德。IASP有关负责人获悉此喜讯后表示,中国卫生部做出此决定,必将促进西方国家卫生部加速步伐,快速跟进。无论如何,从关心广大疼痛病人的实际措施上来说,中国已经明显走在世界前列。

中国疼痛科有哪些特色?


就笔者所知,欧美国家疼痛门诊一般应用止痛药作为主要治疗手段,如不奏效则求助外科手术。近年来,麻醉性止痛药(吗啡,美斯康定等)的广泛应用,确实解决了很多顽固性痛症的治疗,但也引起不少医源性药物依赖问题。笔者目前在哈佛大学附属麦克林医院(神经精神科医院)了解到,该院已将合法的麻醉性镇痛药的不合理使用导致的药物依赖,列为重点研究课题。至于外科手术广泛应用于治疗疼痛,也是利弊参半。IASP创始人Bonica医师本人因治疗疼痛经历过17次手术,未能解决问题。值得注意的是,身为神经外科医师、曾任IASP秘书长和学会主席的Loeser教授认为,应用手术方法治疗疼痛,应采取慎重态度。

相比之下,我国疼痛科医师大多采用定点注射微量药物,或进行微创手术,应用温控技术进行冷冻或高温选择性破坏局部感觉神经,应用激光或超激光治疗,局部注射胶原酶、臭氧等等损毁特定组织。破坏性小,疗效好。

另一个特点是,发挥中华医学(中医药、针灸疗法等)的优势,尤其是我们经过大量基础和临床研究,将针刺的参数定量、优化而设计的经皮穴位神经电刺激仪(HANS)疗法,动员体内原有的镇痛物质,减少麻醉或镇痛药物用量,同时也减少了药物的副作用,取得良好效果。最近科技部会同中医药管理局确定对针麻镇痛在特定手术中的实际应用及其原理,设立重大研究专项基金(973)项目进行针麻镇痛的系统研究,无疑将进一步推进针刺镇痛研究的进展。


新的起点,新的任务


疼痛科的建制这一创举带来的只有赢家,没有输家。最大的赢家是广大慢性痛患者。可以明确地认为,疼痛科的建立丝毫不影响病人就医的格局,原来到各科就诊的病人一切如常。差别在于:以往久治不愈、投医无门的疼痛病人,现在有了一条新路;各科医师遇到顽痛难治的病人,现在可以介绍到疼痛科,作为另一个选择。当然,疼痛科医师并非百病皆治。疼痛医师治疗的对象主要是慢性痛患者。对于许多慢性痛患者来说,疼痛本身就是疾病。举例说,对于偏头痛、三叉神经痛患者,治好了疼痛,就是治好了疾病。癌症病人的一句常用语就是,“不怕死,就怕痛”,“痛不欲生”是最确切的描述。随着人类寿命的延长,疼痛的发生愈益多见:糖尿病引起的神经病理性痛连衣服接触也引起剧痛,因抵抗力降低而引起的带状疱疹痛发病率随年龄直线增长,治疗这些慢性痛,都是疼痛医师的专长。为已经明确的癌症病人去除疼痛,则是疼痛医师的天职。但遇有疼痛作为症状,掩盖了更深层疾病(如癌症)的情况,疼痛医师应该有足够的警觉,及时推荐给相关专科医师进行治疗。

关于疼痛医师与兄弟科室的关系,应该认为是互为补充,相得益彰。麻醉科医师的专长是围手术期急性痛的治疗,他们的专长依然在围手术期得到充分发挥。与此同时,麻醉医师一如既往必然成为新型疼痛医师成员中的中坚力量;骨科医生是疼痛科医师的坚强后盾,有选择地进行某些骨科手术是解决疼痛问题的最后途径之一;神经外科医师对经过优选的病人进行手术,能取得其它办法不可能达到的效果;神经内科医生的细致诊断技能是疼痛科作为多学科合作特点的不可或缺的保证。

毫无疑问,一个由多学科医师组成的疼痛科,必须有一个坚强的领导。哈佛大学在这方面的经验是,这位领导的原有专业并不重要,可以是麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、针灸科… …甚至小儿科医师,重要的是能把各方专家团结成一个战斗集体,共同为顽固难治的疼痛患者解决问题。一个高水平的疼痛科,必然是一个多学科医师精诚合作的典范单位。而就诊疼痛病人的满意度,则是该科室存在和发展的金标准。

成立疼痛科的文件下达以后,很多相关任务即将发生。医学院校将有必要开设疼痛学课程;各地关于训练疼痛专业医师的要求会迅即提上议事日程;建立一个良好的疼痛医学继续教育体系势在必行。在疼痛科建制和疼痛医师大量涌现的基础上,创建中华医师学会的疼痛学分会可谓水到渠成。

放眼中国疼痛医学的发展:任重道远;展望为民除痛的神圣事业:前途无限!


(诸多内容节选至中科院院士、中华疼痛学会前任主任委员韩济生教授)


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