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1.概述

4.定位

2.解剖

5.手术操作技术

3.患者选择 6.并发症

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1.概述

目前，鞘内吗啡及其他阿片类镇痛药输注已经广泛用于治疗急性、慢性疼痛。许多药物有望成为椎管内选择性镇痛药。椎管内连续输注镇痛药物可经皮植入硬膜外或鞘内的导管来实施，但是容易引起感染，而且外置系统费用较高，从而限制其只能在短期内应用（<6周）。目前，已经有性能可靠的植入式药物输入系统上市销售，从而方便进行长期鞘内输注药物。这些系统有一个重要部件，就是植入到腹壁皮下组织的药物贮存囊/泵，通过该贮存囊/泵的灌注入口来定期灌注药物。该泵是一个固定速率的恒流装置，也可以是一个变速泵，可通过类似于植入式心脏起搏器的无线射频转换器进行编程。

2. 解剖

通过L2/L3或以下水平的椎板间隙进行穿刺，然后经穿刺针将鞘内用导管直接放入腰椎的脑脊液池内。将吗啡直接输入支配患者疼痛区域的相应水平的椎管人，可改善镇痛效果，尤其是当应用局部麻醉药或亲脂性阿片类药物（如芬太尼或舒芬太尼）时。因此，有些医生提倡将导管向头端植入至合适的支配区。近年来有报道指出，有些长期留置于鞘内的导管的末端包绕有炎性包块。这些包块常因压迫脊髓而引发渐进性神经学损害。目前有许多医生建议，植入式鞘内用导管只能被植入到脊髓圆锥以下水平（低于L2）的腰椎脑脊液池内，在这个水平炎性包块直接紧密接触脊髓的可能性很小。

3. 患者的选择

如何选择适合椎管内镇痛治疗的患者是依据经验而定，目前仍然存在着争议。一般来讲，鞘内药物输注适用于保守治疗无效的严重疼痛患者。对于癌痛患者，大部分人在接受合理的阿片类镇痛药口服治疗之后，可能仍然存在进行性疼，或者这些药物引起无法耐受的副作用。对鞘内药物输注和口服最大量药物治疗药物癌痛这两种方法进行比较的多项随机对照试验均证实，接受鞘内镇痛治疗的患者的疼痛更容易控制，阿片类镇痛药引起的副作用更小。鞘内药物输注也已经广泛用于治疗非癌痛，尤其是用于治疗慢性腰痛。这种方法在非癌痛患者中的应用于目前还没有经过对照试验研究。 一旦患者被选入进行鞘内治疗时，应进行一个测试。目前，大部分医生的测试方法是将经皮暂时植入鞘内，连续几天输注镇痛药，以判断这种治疗是否有效，然后再植入永久性系统。有些医生是采用单次剂量注射或连续硬膜外输注的方法进行鞘内治疗的测试。椎管内输注最常用的镇痛药是吗啡；目前，该药仍然是美国食品和药物监督管理局批准用于鞘内的唯一的阿片类镇痛药。

4. 定位

在手术开始之前，需与患者协商盛放鞘内泵的囊袋置于何部位合适。大部分部件比较大，适合放置的唯一区域是左侧或右侧腹部的下象限。一旦确定好位置，让患者处于坐位，用耐久记号笔标记出预定的皮肤切口。当患者处于侧卧位时，腹壁上的囊袋位置就难以确定。如果没有标记出该位置，那么手术中常会将囊袋置于腹壁过于偏向外侧的部位。 鞘内药物输注系统植入术是一个小外科手术，需要在手术室进行。手术要注意无菌操作，包括备皮、铺无菌单和穿全套手术服。该手术可在区域麻醉下进行，也可在全身麻醉下进行。麻醉人员工作要认真专注。开始时将导管植入椎管内采用全身麻醉是有争议的，主要是有神经损伤方面的顾虑，在全身麻醉下实施任何一项椎管内操作都全有类似的顾虑。 患者侧卧于可透过射线的手术台上，准备做盛放输注泵的囊袋的一侧朝上。上肢外展并固定好，使其离开手术区域。消毒皮肤，铺无菌单。然后将C形臂放置于腰椎区域，以拍摄穿过操作床的腰椎前后位像。需要认真观察棘突是否位于中线，从而确认X线像无旋转，中线即为两个椎弓的中间位置。

5. 手术操作技术

利用X线，确定L3/L4、L4/L5或L5/S1的间隙。必须使用鞘内装置生产厂家提供的椎管内穿刺针，以确保经过穿刺针时没有受到损伤。采用旁正中入路置入穿刺针，即棘突旁开1～1.5cm，从拟进入椎间隙下缘的椎弓板的上缘进针。将穿刺针直接推进至中央的椎管内间隙；刺破硬膜囊之后，将引导丝拔除，以观察脑脊液回流是否通畅。利用X线引导技术，将椎管内专用导管经穿刺针植入，直到导管的末端进入椎管内间隙，且位于L2以下水平的腰椎脑脊液池内。导管末端的位置可采用X线前后位像和侧位像进行证实。然后，略后退穿刺针（1～2cm以内），但是穿刺针仍然保留在皮下组织内包绕导管，以保护导管免遭后续切开操作的损伤。用小手术钳将导管固定于手术区域，以确保导管不会滑到无菌区域之外。 平行于脊柱的中轴线做一长5～8cm的皮肤切口，该切口从穿刺针的头端延伸至足端，直接经过进针点。采用钝性分离方法，进一步分离皮下组织，直到暴露出穿刺针柄周围的腰椎旁筋膜。实施荷包口缝术，包绕着进入椎旁筋膜的穿刺针基部。这种缝合是用来收紧导管周围筋膜的，以防止脑脊液沿着导管反流而造成慢性脑脊液皮下潴留。将穿刺针和引导丝一起拔除，注意不要让导管移位。拔除引导丝之后，可清楚地看到脑脊液从导管内自动流出；如果未看到脑脊液从导管内流出来，可将一根粗钝的穿刺针插入导管末端，轻柔地回吸，以证实导管是否仍然在蛛网膜下腔。如果不能从导管内回吸出脑脊液，应将导管拔出，然后重新植入。如果导管仍然在蛛网膜下腔，可采用生产厂家提供的专用锚定装置，将导管固定于椎旁筋膜。 现在，可以将注意力转移到在患者的腹壁内构建囊袋了。沿着事先画出的标记线，做一个长10～12cm的橫向切口，采用钝性分离做一个皮下囊袋。囊袋应该位于切口的足端。如果将囊袋造于切口的头端，则装置对缝合线的重压可导致切口裂开。在许多患者，钝性分离可通过指尖轻柔而不是用力地加压来完成。采用手术小剪刀不断地做扩开（而不是关闭或切割）动作，也可完成钝性分离，而且更为简便易行，创伤也更小。造好囊袋之后，将泵放入囊袋内，应确保囊袋足够大。泵应完全与囊袋相适合，该装置的任何部分不要伸到切口下面。安置好该装置之后，将切口的边缘对齐。在关闭切口的过程中，缝合处不应该承受任何压力，否则切口可能会裂开。 完成构建囊袋的步骤之后，将隧道器置入椎旁切口和囊袋之间的皮下组织内。然后将导管经隧道推进（大部分隧道器是将一根空心的塑料套袖放入皮下组织内，通过该套袖可将导管从患者的背部推进到泵囊袋内）。然后将导管修剪至合适长度，以在泵的深部形成一个环形并与泵相连接。将泵放在囊袋内，一小段环状导管放于装置的深部。该环可允许患者活动时不会对远端的导管造成张力，以免使导管从蛛网膜下腔脱出。应该在缝合圈上缝合两针以上，或者围绕着泵行啮合关闭缝合以将泵固定在腹部筋膜上。这些简单的锁紧缝线可防止泵在切口内内旋转或漏出来。然后将皮肤切口关闭，可分为两层缝合：一层是行皮下组织间断缝合，以完全关闭覆盖于泵和导管上的筋膜，然后再用缝线或“U”形钉关闭皮肤。 永久性硬膜外导管的植入：实施永久性硬膜外导管植入时，患者的体位和X线应用要求与鞘内导管植入术的要求相似。拟进入的椎间隙随着要覆盖的皮区的变化而变化，尤其算采用局部麻醉药液时，可采用经典的阻力消失技术来鉴别硬膜外间隙，然后将硅橡胶导管植入硬膜外间隙内。造一个椎旁切口，按照前述鞘内导管植入的方法将导管固定于椎旁筋膜。 目前，市售有两种类型的永久性硬膜外系统：一种是完全置入式系统，带有一个皮下灌注口，可将穿刺针经皮刺入该灌注口内；一种是一根通过皮下隧道植入的经皮导管，该导管离开皮肤后可外部输注装置相连接。 植入带有皮下灌注口的永久性硬膜外导管时，可在剑突与腋前线之间的肋缘中央做一个长6～8cm的横切口。采用钝性分离法，在胸廓表面做一个囊袋。然后将硬膜外导管经皮下隧道具置入，按照前述鞘内置管的方法，将导管从椎旁区域植入到囊袋内，并固定在灌注口上。必须将灌注口牢牢缝合在胸廓上面的筋膜上。必须注意，确保将灌注口牢牢固定于胸廓表面上的区域；如果灌注口向下移位于腹部，则很难进入灌注口。胸廓可从后方牢固固定灌注口，便于进入灌注口。然后分两层关闭皮肤切口：一层是行皮下组织间断缝合，以完全关闭覆盖于导管上的筋膜，然后再用缝线或“U”形钉关闭皮肤。 植入不带有皮下灌注口的永久性硬膜外导管时，可将隧道器从椎旁切口推进到腹部的右上象限处，正好在肋缘的下面。做一个长不到0.5cm的小切口，以让隧道器离开皮肤。经皮植入的硬膜外导管通常有两个部件：导管的近端部分通常是放置在硬膜外腔，导管的远端部分是进入腹壁并与导管的近端相连接。现在，可将导管的远端部分固定于皮下隧道器，并经切口拖入腹壁皮下组织内，然后从椎旁切口处出来。许多导管带有一个皮下抗生素浸渍的球囊，可抑制细菌沿着导管的行走路径进入。应该将该球囊放置在导管行走路径上距离导管出口1cm左右手的部位。然后整理一下导管的近端和远端部分，要保留足够长的导管，以确保活动时导管不会受到牵拉。采用生产厂家提供的不锈钢连接器将导管的两个末端连接起来，并牢固地缝合。然后分两层关闭椎旁皮肤切口：一层是行皮下组织间断缝合，以完全关闭覆盖于导管上的筋膜，然后再用缝线或“U”形钉关闭皮肤。用一两针简单的间断缝合围绕着导管的基底部，关闭硬膜外导管在右上象限出口处的皮肤切口。

6. 并发症

出血和感染是所有开放手术操作固有的风险。泵囊袋内出血可导致泵周围血肿，需要手术引流。沿着皮下隧道路径的出血常引起该区域的严重瘀紫，但是很少需要治疗。与其他中枢神经操作技术类似，硬膜外间隙出血可导致严重的神经压迫症状。泵囊袋内感染体征通常在植入术后10～14天出现，但是也可以随时发生。有些研究者报道，针对入侵细菌口服抗生素，严密观察，成功治疗了囊袋表面区域的浅表感染。但是，囊袋内的感染或沿着导管皮下行径的感染几乎普遍需要取出所有的植入硬件，并采用静脉抗生素治疗，以彻底消除感染。导管和深部的组织感染可延伸到椎管内中枢组织，导致硬膜外脓肿形成和（或）脊膜炎。在植入后前几周，与带有皮下灌注口的永久性硬膜外导管相比较，不带有皮下灌注口的永久性硬膜外导管具有较高的感染率，但是当植入超过6～8周之后，两种系统具有类似的高感染率。 据报道，开始植入导管期间可导致脊髓损伤。大部分研究者建议，只对清醒患者植入导管，这样患者可以在植入穿刺针期间随时报告出现的感觉异常。有时，可误将导管植入硬膜下腔或硬膜外的鞘内间隙。切口裂开和移位不是常见的问题。在关闭切口时，要确保囊袋的大小足以预防缝合线的张力，以最大程度地降低切口裂开的风险。如果在植入时忽略了固定装置的缝合，常要导致灌注口移位。经缝合环放入两根以上缝合线，并安全地将它们固定于腹壁筋膜，可最大程度地降低移位风险。 灌注口周围的皮下液体潴留（浆液形成）也是一个麻烦问题。经皮引流这些无菌液体，常可成功地解决这个问题。