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脊髓及外周电刺激治疗慢性疼痛的临床专家讨论纪要
[发布时间:2014-09-26 14:21:07 ] [阅读次数:2011 次 ]

  自20世纪60年代以来,随着对中枢和周围神经系统有关疼痛的传递和调节的神经生理、神经解剖、神经化学机制的认识的不断深入,脊髓电刺激(Spine cord stimulation,SCS)和外周神经电刺激(Peripheral nerve stimulation,PNS)在临床治疗慢性顽固性疼痛方面运用已经非常普遍,目前已成为慢性神经病理性疼痛治疗领域的一项重要技术。目前全球范围内每年有超过5万的病例接受脊髓或外周电刺激治疗,发展前景广阔。我国从本世纪初开始开展这项治疗,开展该治疗的临床中心和接受该治疗的患者在逐步增加。为了更好地促进该项治疗在国内的发展,近期中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会、中国医师协会神经调控治疗专业委员会、中华医学会疼痛学分会的疼痛和功能神经外科专家在美丽的海滨城市三亚一起座谈讨论,通过复习国外慢性疼痛临床治疗指南及相关文献,结合目前国内相关临床中心的经验,就该治疗的作用机制、适应症、临床疗效、治疗流程以及不良事件等进行了详细、深入的讨论,对此有了进一步统一认识并提出宝贵的建议,以促进该治疗在国内的规范化发展。

(一)SCS和PNS的作用机制

脊髓电刺激治疗镇痛机理目前比较公认的是Melzack和Wall在1965年发表的闸门控制学说,该学说认为:节段性调制的神经网络由初级传入A和C纤维、背角投射神经元(T细胞)和胶质区抑制性中间神经元(SG细胞)组成,SG神经元起着关键的闸门作用。Aβ传入兴奋SG 细胞,Aδ和C 传入抑制SG细胞。因此,对脊髓后柱的Aβ纤维的电刺激可逆行抑制被刺激的脊髓节段细纤维痛觉信息的接收,减少或阻碍伤害性信息向中枢传递,使疼痛缓解。尽管疼痛闸门控制理论是最早提出的作用机制,但是基础的生理作用机制到目前依然没有完全清楚。

另外,在缺血性疾病的动物模型与人体试验中,都观察到SCS可以引起类似血管舒张的现象,故推测可能与SCS激活了影响交感传出神经的中枢抑制性机制有关。这些血管舒张反应可能继发于SCS缓解疼痛后的效果,也可能继发于这种刺激使血管舒张物质释放出来,如血管活性肽,P物质,或降钙素基因相关肽。关于脊髓刺激的作用机制还有许多理论,包括刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、皮层产生干扰作用;高级中枢下行抑制通路的激活;内源性镇痛物质的参与等。一些潜在性的机制还有待进一步研究和证实。

外周神经电刺激的作用机制与脊髓电刺激治疗也有类似之处,通过刺激外周神经中A和C纤维,产生类似“闸门控制”的效应,达到缓解疼痛的目的。


(二)患者选择

脊髓和外周电刺激治疗目前主要用于治疗慢性顽固性神经病理性疼痛,通过神经调控的方式缓解患者疼痛,恢复或改善患者的功能状态,提高患者的生活质量。经复习国外相关文献、借鉴相关治疗指南和国内开展的经验,与会专家讨论认为SCS及PNS的适应症如下:

SCS适应症:

l 腰背部手术后疼痛综合征

l 复杂性局灶疼痛综合征  

l 外周缺血性疾病引起的疼痛

l 顽固性心绞痛

l 顽固性慢性下腰痛

l 周围神经病变(糖尿病神经病变等)

l 带状疱疹后神经痛

l 神经损伤后疼痛(残肢痛、幻肢痛、臂丛神经损伤等)

PNS适应症:

大多数情况下,外周神经刺激仅应用于局限于单支神经分布区域的神经源性疼痛患者,已有报道的运用范围包括下列慢性疼痛疾病:带状疱疹后遗神经痛;外伤后或手术后神经病理性疼痛, 包括框下、框上和枕大神经;典型的偏头痛;枕大神经痛;从集性头痛;复杂性局灶疼痛综合征;疝气后腹股沟疼痛;尾骨痛;肌痛等。由于国内使用经验有限,供临床参考。

由于这两项治疗都需要一定的手术操作,因而在开展之前必须对患者进行仔细的筛选评估,然后进行测试筛选治疗,再根据临床反馈再决定后续的治疗步骤。患者及其家属的配合与该治疗的最终结果有很大的相关性。因此在实施该治疗之前,必须告知患者和/或患者家属该治疗的过程,安全性、可能带来的效益、手术可能产生的并发症以及不可预测的风险、以及患者和/或患者家属在该治疗中扮演的角色。依据目前国外的相关指南和国内的实施经验,患者若拟接受这两项治疗,需满足下列基本条件。

l 慢性中重度疼痛患者,VAS评分≥5分,且经过常规治疗,疗效不佳或不能忍受治疗副作用者;

l 患者有明确的病理学改变或临床诊断,疼痛性疾病适合接受脊髓或外周电刺激治疗;

l 患者无严重的心理和/或精神疾病和/或非治疗性的药物依赖;

l 接受治疗的患者须经过电刺激测试治疗评估,且测试结果表明疼痛获得有效缓解(VAS评分降低≥50%);

l 在测试和/或植入系统之前必须获得完整的患者知情同意;患者和/或患者家属对该治疗有合理的期望值,并能够配合临床医师进行电刺激治疗。

与该治疗相关禁忌症包括:

l 严重生命脏器功能不全、外科手术高风险;

l 凝血障碍性血液病;

l 严重的全身感染,脓毒血症或急性感染;

l 中枢神经系统或手术操作部位有感染;

l 拟手术部位(如:硬膜外腔)有病变影响电极放置;

l 正在使用按需型心脏起搏器;

l 患者无法操作本系统或者在刺激测试的过程中无法得到有效的疼痛缓解。


(三)建议

脊髓和外周神经电刺激是作为常规治疗无效或效果不满意的顽固性慢性疼痛的重要治疗方法,具有可逆、不损伤神经功能等优点。与会专家一致希望,正确认识这一治疗方法,首先在有条件的单位,科学、积极、稳妥地推动其应用,积极在国内成立该项治疗的临床中心,能培训更多能够开展该治疗的医生,推广普及该治疗。相信在相关协会的大力支持下,在广大临床医生的努力下,特别是多学科合作,临床科室与基础研究共同推动下,该项治疗必将能造福于广大疼痛患者并会促进疼痛医学的发展。


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